Tumores Pulmonares

El 90 y 95% de los tumores son carcinomas

El cáncer pulmonar es la neoplasia maligna importante más diagnosticada y  que causa más muertes en el mundo

La mayoría de los carcinomas de pulmón, al igual que en otros órganos surgen por la acumulación de mutaciones, que convierten el epitelio bronquial normal en uno neoplásico.

En este cáncer se conocen muchos de los agentes que producen el daño genético, estos son:

• Tabaquismo: el 87% de los carcinomas aparecen en fumadores o en personas que han dejado de fumar poco tiempo atrás.                                                                                                 
  
  
  

Hay una asociación estadísticas en la frecuencia del cáncer de pulmón con, el consumo diario, la tendencia a la inhalación y la duración del hábito.

Un fumador medio tiene 10 veces más riesgo de cáncer de pulmón y uno  empedernido (mas de 40 cigarrillos) 10 veces más.

• Riesgos Industriales : Altas dosis de radiaciones ionizantes son  carcinógena, también la exposición al amianto (asbesto) (los que se exponen al amianto y no fuman tienen 5 veces mas riesgo de cáncer de pulmón, los que fuman pueden tener un riego hasta 90 veces mayor)

• Contaminación atmosférica

Clasificación de tumores

Las principales categorías son las siguientes

• .Adenocarcinoma:                                                                                                        Actualmente es la forma más frecuente de cáncer de pulmón (hombres 37%, mujeres 47%), también es el más común entre los no fumadores, es un tumor epitelial maligno con diferenciación glandular o producción de mucina por las células tumorales. Puede crecer con patrón papilar, acinar, bronquioloalveolar  y solido con formación de mucina.

En la periferia del tumor suele existir un patrón de diseminación bronqueoloalveolar. Crecen más lento que los carcinomas epidermoides pero tienden a metastatizar más y de forma más amplia

La mutación del gen KRAS se  observa en un 5% de los no fumadores y un 30% de los fumadores. Las mutaciones de p53, Rb1 y p16 se presentan con la misma frecuencia que en los carcinomas epidermoides

• Carcinoma epidermoide (hombres 32% mujeres 25%)

Aparece mas a menudo en hombres y tiene una estrecha relación con el con hábito de fumar.

Histológicamente presenta queratinización y/o puentes intercelulares, la queratinización puede tomar la forma de perlas escamosas o celulas con un citoplasma denso muy eosinofilo, rasgos que sobresalen en los tumores bien diferenciados pero que va disminuyendo en tumores más indiferenciados. Entre el 60 y 90% de los casos presenta mutación en p53 , 15% presenta mutacion en RB1, 65% tiene inactivación de p16

• Carcinoma microcitico (hombres 14%, mujeres 18%):

 Es un tumor muy maligno. Sus células son pequeñas, poseen poco citoplasma,  cromatina nuclear granular fina, nucléolo imperceptible o ausente, limites celulares mal delimitados, las células son redondas, ovaladas o fusiformes y miden menos que 3 linfocitos en reposo

Se sugiere que este tumor procede de células neuroendocrinas pertenecientes al epitelio bronquial de revestimiento

Este tipo de tumores está relacionado muy fuertemente con el habito de fumar (en el 99% de los casos)

Frecuentemente los oncosupresores p53 y RB1 están mutados, y hay una alta concentración de la proteína antiapoptotica BCL2

• Carcinoma no microcitico(hombres 18%, mujeres 10%):                                                     Es un tumor epitelial maligno. Las células tienen unos núcleos grandes, nucléolos destacados y una moderada cantidad de citoplasma

Asma

Es un trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, que origina episodios repetidos de disnea, sibilancias, opresión torácica y tos sobre todo en las noches. A menudo asociado a broncoconstricción  y limitación del flujo aéreo generalizado pero variable

Características

Mayor reactividad de las vías respiratorias frente a ciertos estímulos, algunos de los cuales  no tendrían efectos significativos en pacientes normales. Esta reactividad se traduce a una broncoconstricción, inflamación de los bronquios y aumento de la secreción de moco

El desarrollo del asma puede ser dividido en:

Fase inmediata

es la primera respuesta a estímulos irritantes que actúan sobre los receptores vagales presentes en el músculo liso de las vías respiratorias, glándulas productoras de moco y bronquios a través de reflejos, tanto centrales como locales

. Los estímulos, que causan la tos, constricción bronquial y aumento de la producción de moco, están relacionados con infecciones respiratorias y agentes exógenos, como los contaminantes, el humo del cigarrillo, los alergenos y el aire frío.

Fase tardia

La reacción de fase tardia consta en gran medida de una inflamación con reclutamiento de leucocitos (especialmente eosinofilos, neutrofilod y mas linfocitos T), los cuales son atraídos por quimiocinas liberadas por los mastocitos, células epiteliales y linfocitos.

Se sabe que las células epiteliales elaboran una variedad de citosinas ante la llegada de un agente infeccioso, fármacos, gases y mediadores inflamatorios. Esta oleada de sutancias pone en marcha la reacción tardia

Con el tiempo las crisis de exposición al alérgeno y reacciones inmunitarias producen una remodelación de las vías respiratorias, estas modificaciones son:

1. Hipertrofia e hiperplasia del musculo liso bronquial
2. Lesión epitelial
3. Aumento de  la vascularización de las vías respiratorias
4. Hipetrofia e hiperplasia de la glándulas mucosas
5. Deposito subepitelial de colageno

El asma se puede clasificar en:

Asma atópico (o alérgico): Es el tipo más frecuente de asma. Suele comenzar en la infancia y se desencadena frente alérgenos ambientales como caspa, polvo, polen o los alimentos

Patogenia: Los principales factores que causan este tipo de asma son una predisposición genética a la hipersensibilidad de tipo I , y la exposición  a un detonante ambiental.

La hipersensibilidad de tipo I, es una reacción inmunitaria que se produce pocos minutos después de la combinación con un antígeno (por eso también se le llama inmunidad inmediata)

Se caracteriza por la infiltración de los tejidos por eosinofilos, neutrófilos, basófilos, monocito y linfocitos T CD4+

La mayoría de estas reacciones están mediada por la activacin de mastocitos y otros leucocitos dependientes de los anticuerpos  Ig E

La secuencia de fenómenos de esta hipersensibilidad es

1-      Exposición al antígeno

2-      Activación de linfocitos TH2 mediante presentación de antígeno, este linfocito TH2 liberan citosinas que actua sobre linfocito B para estimular el cambio a IgE (especialmente IL4)

3-      Linfocito B produce IgE

4-      La IgE actua sobre las células epiteliales estimulando la secreción de moco

5-      La IgE se une a mastocitos, lo que lleva a una desgranulacion de los mastocito con la liberación de: histamina (produce constraccion del musculo liso), mediadores lipídicos (leucotrienos C4 y D4 que son los agentes vasoactivos y espasmogenos mas potentes conocidos, prstaglandina D2 que produce un intenso broncoespasmo y aumenta secreción de moco y Factor activador plaquetario que prduce agregación plaquetaria, broncoespamo, liberación de histamina y vasodilatación)

 Asma no atópico: El asmático no muetra sensibilización a alergenos. Las infecciones respiratorias debidas a virus (ej: rinovirus, virus paragripal)  son los desencadenates habituales de este tipo de asma, se cree que la inflamación de las mucosas resoiratorias a partir de un virus reduce el umbral de los receptores vagales subepitelialesfrente a los irritantes (ej de irritantes: dióxido de azufre, ozono, etc.)

Asma provocado por fármacos ( ejemplo: asma provocado por acido acetil salicílico)

Asma profesional: Estimulada por los vapores, polvos organicos, químicos. Los mecanismo de este asma se basan en las reacciones de tipo I

Genetica del asma

Es habitual la existencia de antecedentes familiares en esta enfermedad, se plantea que la herencia de genes de riesgo hace propenso al individuo a desarrollar potentes reacciones TH2.

Morfologia

En los pacientes que muerena causa de estado asmático los pulmones se encuentran con hiperdistension por una hiperinsuflacion, con pequeñas zonas de atelectasia, y oclusión de los bronquios y bronquiolos con tapones mucosos densos

Histologicamente presenta

Remlinos de epitelio desprendido (espirales de Churschmann)

Eosinofilos

Cristales de Charcot-Leyden (acumulación de cristales ensamblados en eosinofilos)

Miocardiopatias

Las enfermedades cardiacas resultante de la alteración en el miocardio se denominan miocardiopatías, estas alteraciones pueden estar en el grosor de la pared cardiaca, en el tamaño de las cavidades o puede sr una alteración mecánica y/o eléctrica

Las miocardiopatías se clasifican en

Primarias: Son las limitadas predominantemente al musculo cardiaco, estas son:

1. Miocardiopatía dilatada:

Se caracteriza por una dilatación progresiva del corazón y una disfunción contráctil generalmente con una hipertrofia simultanea

Morfología: el corazón es más grande y pesa más (a menudo 2 a 3 veces más)

No suele presentar  alteraciones valvulares.

Las arterias coronarias no presentan estrechez apreciable.

 Las alteraciones histológicas no suelen señalar un agente causal.

 La mayoría de los miocitos están hipertrofiados con núcleos de mayor tamaño.

 Fibrosis intersticial y endocardica de magnitud variable.

Patogenia

Influencia genética: (20-50% de los casos), anomalías genéticas generalmente  afecta a genes que codifica para proteínas del cito esqueleto, en otros casos  hay delecciones de genes mitocondriales que provoca problemas en la forforilacion oxidativa o hay mutación en otros genes como los que codifican las enzimas de la beta oxidación

La miocardiopatía ligada al cromosoma X está asociada al gen que codifica la distrofina, otra miocardiopatías están relacionada con el gen que codifica la actina alfa cardiaca

Miocarditis: proceso inflamatorio que causa lesión en el miocardio, las infecciones víricas son su principal causa (como coxsackie A , B y otros enterovirus), además de virus puede ser causada por tripanosoma cruzi que causa enfermedad Chagas, algunas parasitosis como toxoplasmosis e infecciones bacterianas como enfermedad de lyme y la difteria

Se caracteriza por un infiltrado inflamatorio intersticial ligado a una necrosis focal, el infiltrado más habitual es el mononuclear difuso de predominio linfocitico.

Alcohol y otros tóxicos: principalmente el acetaldehído que tiene efecto toxico sobre el miocardio, además en el alcoholismo crónico puede estar vinculado a una falta de tiamina que de lugar a una cardiopatía del beriberi (es indistinguible de la dilatada)

Parto: no se conoce su origen pero se cree que es multifactorial (ej: por hipertensión, déficit nutricional, etc.)

       2.   Miocardiopatía ventricular derecha arritmogena

Es una enfermedad hereditaria del musculo cardiaco que produce insuficiencia ventricular derecha y trastornos del ritmo (taquicardia y fibrilación ventricular principalmente, lo que puede provocar muerte súbita)

Estructuralmente la pared del ventrículo derecho está muy adelgazada por desaparición de miocitos con infiltración adiposa y fibrosis

Es autosómica dominante

Aparentemente la enfermedad tiene relación con un defecto en las proteínas de adhesión celular entre los miocitos (desmosomas)

       3. Miocardiopatía Hipertrófica

Caracterizada por una hipertrofia en el miocardio y escasa distensibilidad que provoca un llenado diastólico anormal, el corazón pesa más, tiene paredes más gruesas  y presenta hipercontractilidad

En clínica debe diferenciarse de las enfermedades por depósitos en el corazón como la amiloidosis o la enfermedad de fabry y de la cardiopatía hipertensiva combinada con una hipertrofia subaortica relacionada con la edad

Morfología: hipertrofia del miocardio, engrosamiento desproporcionado del tabique interventricular, engrosamiento del endocardio en infundíbulo de salida de ventrículo izquierdo

Micro: hipertrofia de los miocitos, desorganización de los haces de miocitos, de estas células y de los elementos contráctiles del sarcomero.  Fibrosis intersticial.

Patogenia: Es 100% genética. Esta originada por mutación en cualquier gen que codifica para proteínas del sarcómero. Las más habituales corresponden al gen que codifica a la cadena pesada de miosina beta, seguido por los que codifican a Tn1 cardiaco tropomiosina alfa y proteína C

       4.      Miocardiopatía restrictiva:

Caracterizado por un descenso básico de la distensibilidad ventricular que deteriora el llenado ventricular durante la diástole. Es idiopática o está relacionada con distintas enfermedades o procesos relacionados con el miocardio.

Morfología: a Menudo se observa una dilatación biauricular, hay fibrosis intersticial difusa o focal mínima, aunque la biopsia endocardica muestra que una de las causas suele ser amiloidosis

        

Miocardiopatía secundaria: La participación del miocardio es respuesta de un componente sistémico o multiorganico (ej : enfermedad coronaria, diabetes, etc.)